Thanks. I might try out EASTCL. I can read a fair bit of kanji, though I imagine speaking with the doctor will be the harder part if it's JP-only.
A typical questionnaire is something like the below. I put a quick translation fyr.
1 心臓などの病気で、ニトログリセリン等(舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなど)のお薬を使用していますか? はい( ) いいえ
Are you taking nitroglycerin or other drugs for heart disease? Yes ( ), No
2 狭心症や心筋梗塞を起こしたことがありますか? はい( ) いいえ
Have you ever had a stroke? Yes ( ), No
3 低血圧や高血圧と言われたことがありますか? はい( ) いいえ
Have you been treated for high/low blood pressure? Yes ( ), No
4 不整脈と診断されたことがありますか?また不整脈のお薬を内服中ですか?はい( ) いいえ
Are you or have you been treated for arrhythmia? Yes ( ), No
5 脳梗塞や脳出血をおこしたことはありますか? はい( ) いいえ
Have you been treated for cerebral infarction or cerebral haemorrhage? Yes ( ), No
6 肝臓や腎臓の病気はありますか? はい( ) いいえ
Are you or have you been treated for liver failure or kidney failure? Yes ( ), No
7 網膜色素変性症と診断されたことがありますか? はい( ) いいえ
Are you or have you been diagnosed with retinitis pigmentosa? Yes ( ). No
8 血液の病気はありますか? はい( ) いいえ
Are you or have you been treated for hematologic disease? Yes ( ), No
9 血液透析を行っていますか? はい( ) いいえ
Are you being treated by hemodialysis or peritoneal dialysis? Yes ( ), No
10 排尿障害はありませんか?もしくは排尿障害の治療中ですか?はい( ) いいえ
Are you experiencing dysuria? Or are you being treated for dysuria? Yes ( ), No
11 陰茎の病気(屈曲、しこりなど)がありますか? はい( ) いいえ
Are you experiencing penis disorders (bent, lump) Yes ( ), No
12 他の勃起障害治療(薬、器具、手術など)を行ったことがありますか?はい( ) いいえ
Have you been treated for ED before (medication, equipment, operation)? Yes ( ), No
13 何か、お薬を普段または時々使用されることはありますか?はい( ) いいえ
Do you currently take medications regularly or occasionally? Yes ( ), No
14他の医療機関を受診される際には、ED治療薬を服用していることを確実に医師に伝えてくださ
い。 はい( ) いいえ
When you see a doctor in other clinics/hospitals, please tell the doctor that you regularly take ED medications Agree ( ), No
15服用後、異常があれば医師に連絡してください。 はい( ) いいえ
If any abnormal reaction occurs after taking your ED medication, stop use and seek medical help right away. Agree ( ), No
16 ED治療薬服用後は、自動車の運転や機械の操作に十分注意してください。 はい( ) いいえ
Be extra careful when driving a car or operating heavy machinery after taking your ED medication. Agree ( ), No
17バイアグラは、食事中あるいは食直後の服用では効果が遅れて出る場合があります。はい( ) いいえ
If you take Viagra during or after a meal, it would not be effective quickly. Agree ( ), No.
18バイアグラ、レビトラは性行為の約1時間前に服用し、全てのED治療薬は1日1回までで、次
の服用は24時間以上あけて下さい。 はい( ) いいえ
Viagra or Levitra should be taken about 1 hour before sexual activity. It should not be taken more than once every 24 hours. Agree ( ), No.
19、ED治療薬を他の人に譲り渡さないで下さい。 はい( ) いいえ
Do not give your ED medications to others. Agree ( ), No
20性行為は心臓に負担をかけます。無理はしないようにしましょう。はい( ) いいえ
Sexual activity puts an extra burden on your heart. Don’t be too ambitious. Agree( ), No